Hôpital public — démographie médicale et déserts médicaux

I. Ce que ce sujet pose comme problème

Le sujet Hôpital public et déserts médicaux constitue l’un des défis structurants du système français à horizon 2035-2045. Le rapport Nexus S6 v2-0 mobilise une analyse rigoureuse des dimensions empiriques, comparatives et politiques de ce défi, avec neuf thèses consolidées et environ 47 conditions de falsifiabilité empiriquement mesurables. Cette note courte synthétise les principaux constats et thèses pour permettre une appropriation par les lecteurs non spécialistes, en renvoyant au rapport de fond pour les détails empiriques et méthodologiques.

La thèse cardinale du rapport S6 est que les défis identifiés ne se résoudront pas par des ajustements paramétriques répétés mais appellent une refonte architecturale, articulée à plusieurs autres politiques publiques. Cette refonte suppose des arbitrages politiques explicites et un consensus transpartisan large, qui ne peuvent émerger que d’un débat démocratique structuré et informé. Le rapport propose une grille d’analyse pour ce débat, sans préjuger des choix qui restent à faire.

Articulation aux trois transitions transverses Nexus

• cognitive (formation médicale, IPA, délégation de tâches)
• mobilité (accès soins, soins de proximité, hôpitaux de proximité)
• énergétique (charge en garde, soutenabilité hospitalière)

II. Les neuf thèses consolidées

THÈSE-2026-046 — Reconnaître les déserts médicaux comme problème structurel

Énoncé.

La politique publique française doit reconnaître publiquement le caractère structurel des déserts médicaux, abandonner la rhétorique de la résolution rapide, et engager une trajectoire pluriannuelle articulant plusieurs leviers complémentaires.

Étayage.

Durée du phénomène (40 ans de numerus clausus restrictif 1971-2021). Convergence des analyses Conseil de l’Ordre, DREES, IRDES, IPP. Échec relatif des dispositifs incitatifs locaux depuis 20 ans. Démographie médicale contrainte à court terme par les départs massifs en retraite.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Inflexion empirique majeure (densité médicale ZIP en hausse de plus de 10 % en 3 ans sans dispositif structurel) validant la lecture conjoncturelle.
• Démonstration empirique que les dispositifs incitatifs locaux ont eu un effet propre substantiel sous-estimé jusqu’ici.
• Émergence d’un consensus politique reconnaissant le caractère structurel sans intervention du rapport.
• Évolution sociétale modifiant les préférences des jeunes médecins en faveur de l’installation en zone sous-dotée.

THÈSE-2026-047 — Évaluer la suppression du numerus apertus

Énoncé.

La suppression effective du numerus apertus en 2024 doit faire l’objet d’une évaluation rigoureuse à 5 ans et 10 ans, avant tout nouvel élargissement substantiel des capacités de formation médicale.

Étayage.

Le numerus apertus est un dispositif récent dont les effets ne sont pas encore mesurables (cohortes formées à partir de 2030). L’évaluation rigoureuse permettra de calibrer les politiques ultérieures.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Publication d’une évaluation contrefactuelle rigoureuse confirmant l’effet attendu et justifiant l’élargissement.
• Émergence d’une crise démographique médicale plus sévère que prévu, imposant un nouvel élargissement avant l’horizon d’évaluation.
• Saturation du marché de la formation médicale (insuffisance de places en CHU, en stages, en formateurs).
• Substitution efficace par d’autres leviers (immigration médicale, IPA, télémédecine) rendant l’élargissement du numerus apertus secondaire.

THÈSE-2026-048 — Soutenir et stabiliser les Maisons France santé

Énoncé.

Le déploiement des Maisons France santé doit être soutenu et stabilisé : 2 000 d’ici l’été 2026 (objectif en voie d’atteinte), 5 000 en 2027. Le financement pérenne (ARS et collectivités) doit être garanti.

Étayage.

Effet documenté sur l’attractivité territoriale. Convergence des analyses ANCT, IRDES, Banque des Territoires.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Évaluation contrefactuelle démontrant un effet propre marginal des MSP sur l’accès aux soins en zone sous-dotée.
• Saturation des candidatures (insuffisance de porteurs de projet, de professionnels intéressés).
• Évolution du modèle (transformation des MSP en structures à fonctionnement différent : centres de santé municipaux, télémédecine renforcée) modifiant les paramètres.
• Substitution efficace par d’autres dispositifs produisant un effet équivalent.

THÈSE-2026-049 — Articuler hôpital public et soins primaires

Énoncé.

L’articulation entre hôpital public et soins primaires doit être renforcée via le Service d’Accès aux Soins (SAS) opérationnel sur 95 % du territoire, des CPTS opérationnelles (1 500 d’ici 2027), et des hôpitaux de proximité (500 d’ici 2027).

Étayage.

Bilan positif du SAS sur les territoires déployés. Réduction des passages aux urgences pour motifs non vitaux. Engagement variable des médecins libéraux selon les territoires.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Évaluation contrefactuelle démontrant un effet propre marginal du SAS, des CPTS ou des hôpitaux de proximité.
• Saturation des dispositifs (impossibilité de recruter les médecins régulateurs nécessaires).
• Évolution organisationnelle du système (intégration plus forte ville-hôpital) rendant le triptyque SAS-CPTS-hôpitaux de proximité moins pertinent.
• Substitution efficace par d’autres dispositifs (consultations de proximité numériques, télémédecine généralisée) produisant un effet équivalent.

THÈSE-2026-050 — Renforcer le déploiement des IPA

Énoncé.

Le déploiement des Infirmiers en Pratique Avancée doit être substantiellement renforcé (objectif 10 000 IPA en 2030 vs 3 000 en 2024), avec l’extension expérimentale de l’accès direct devant être généralisée si l’expérimentation 2025-2026 confirme son intérêt.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Évaluation de l’expérimentation 2025-2026 démontrant des effets pervers (sur-prescription, défaut de suivi médical) ou marginaux.
• Résistance politique forte des médecins libéraux rendant le déploiement politiquement bloqué.
• Saturation des candidatures IPA (insuffisance d’infirmiers candidats).
• Substitution efficace par d’autres dispositifs (pharmaciens élargis, sages-femmes étendues).

THÈSE-2026-051 — Réformer la rémunération de la médecine de ville

Énoncé.

La rémunération de la médecine de ville doit être réformée pour réduire les disparités territoriales : modulation conventionnelle accrue (primes substantielles ZIP), forfaits patientèle pour les médecins traitants, valorisation des consultations longues et coordonnées.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Évaluation démontrant que la modulation conventionnelle n’a pas d’effet propre sur l’installation en zone sous-dotée.
• Résistance des syndicats médicaux libéraux rendant la réforme politiquement impossible.
• Substitution par d’autres leviers (salariat médical, contractualisation territoriale).
• Évolution démographique médicale rendant la modulation incitative caduque.

THÈSE-2026-052 — Renforcer la formation en milieu rural

Énoncé.

La formation pratique des étudiants en médecine en milieu rural et en zone sous-dotée doit être substantiellement renforcée (extension de la 4e année généraliste effective 2025-2026, stages en MSP obligatoires, stages en hôpitaux de proximité). L’objectif est de créer une expérience positive précoce qui infléchisse les préférences d’installation.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Évaluation de la 4e année généraliste 2025-2026 démontrant un effet propre marginal sur les installations.
• Saturation des terrains de stage en milieu rural.
• Substitution par d’autres leviers (programmes d’immersion plus précoces, vie étudiante en zone sous-dotée).
• Évolution démographique rendant la formation en milieu rural moins déterminante.

THÈSE-2026-053 — Débat démocratique sur les obligations d’installation

Énoncé.

Un débat démocratique honnête doit être engagé sur les obligations d’installation (régulation type allemand, conventionnement territorial obligatoire, contingentement par territoire), sans tabou idéologique. La position Nexus est de défendre l’examen rigoureux des modèles internationaux et l’expérimentation pilote, sans préjuger du résultat.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Engagement effectif d’un débat démocratique structuré (États généraux de la santé, Convention citoyenne) produisant des conclusions équilibrées.
• Démonstration empirique que les obligations d’installation produisent des effets pervers (départ des médecins concernés, dégradation de la qualité des soins).
• Refus collectif du débat sur ce sujet sensible, rendant la thèse politiquement inapplicable.
• Émergence d’un consensus alternatif (priorité à l’incitation, mise de côté de la régulation) résolvant la tension actuelle.

THÈSE-2026-054 — Reconnaître l’incertitude prospective sur le rebond

Énoncé.

La politique publique doit reconnaître la part irréductible d’incertitude prospective sur le rebond de la démographie médicale. L’effet de la suppression du numerus apertus 2024 est, à la date de référence, non encore mesurable, et les projections à 10 ans sont entachées d’incertitudes structurelles. L’honnêteté prospective exige de ne pas survendre les effets attendus.

Conditions de falsifiabilité (4 conditions).

• Adoption institutionnelle de la pratique de scénarisation prospective contrastée sur la démographie médicale.
• Émergence d’une méthode alternative de communication de l’incertitude produisant un effet équivalent.
• Reconnaissance par les pouvoirs publics du caractère prospectif et incertain de la résolution de la crise.
• Démonstration que la scénarisation contrastée produit un effet pervers (immobilisme politique) supérieur aux bénéfices de transparence.

III. Que retenir

Les neuf thèses du rapport S6 forment un système articulé qui réorganise rigoureusement la question du sujet hôpital public et déserts médicaux. L’ensemble articule un diagnostic empirique solide, des comparaisons internationales structurantes, une distinction structurante en quatre types, des trajectoires-types et une analyse territoriale fine, et une proposition opérationnelle en trois blocs d’action chiffrés à horizons 6-18 mois, 12-36 mois, 24-60 mois.

La lecture du rapport de fond v2-0 (≈ 13 500 mots) reste indispensable pour saisir les chaînes d’étayage, les nuances territoriales, les comparaisons internationales détaillées, les chiffrages des mesures, et l’articulation aux autres rapports Nexus. Cette note courte n’est qu’une porte d’entrée.

Le lecteur qui souhaite contester une ou plusieurs thèses Nexus est invité à se référer aux conditions de falsifiabilité énoncées et à mobiliser une ou plusieurs données empiriques qui satisferaient ces conditions. C’est la condition de la conversation Nexus — pas son contournement.

Les neuf thèses de cette analyse sont développées dans le rapport complet « Hôpital public et déserts médicaux », publié en accès libre et gratuit.