SOCIÉTÉ ET DÉMOGRAPHIE · ANALYSE NEXUS
Un médecin qui s’installe dans le Cantal ou à Neuilly gagne la même chose. Et l’État ne fait rien pour changer ça.
Deux médecins généralistes. Même âge. Même formation. Même nombre de patients vus chaque jour. L’un installé dans une commune de 1 200 habitants de la Creuse, l’autre dans le 16e arrondissement de Paris. Selon le barème conventionnel actuel, ils sont rémunérés sur les mêmes tarifs : 26,50 euros pour une consultation simple, plus quelques majorations marginales.
Nexus · 02/09/2026 · THÈSE-2026-051 · 4 min de lecture
Et puis il y a la réalité du métier. Le premier roule 60 kilomètres par jour entre les domiciles de patients âgés isolés. Le second a une patientèle stable, des consultations programmées, un cabinet entièrement équipé partagé avec quatre confrères. Le coût d’opportunité, la pénibilité, la qualité de vie ne sont pas comparables. Et pourtant, la rémunération l’est, à peu près.
L’égalité comptable qui produit l’inégalité réelle
Le système conventionnel français de rémunération des médecins libéraux est fondé sur un principe d’égalité de traitement. Pour un même acte, la même rémunération. Cette logique a une vertu : elle protège les patients d’une médecine à deux vitesses où la qualité dépendrait directement du tarif payé. Elle a un défaut majeur : elle ne reconnaît pas la pénibilité différenciée des installations en zones sous-dotées.
Les pays voisins ont fait des choix plus pragmatiques. L’Allemagne applique depuis longtemps une modulation territoriale via les Kassenärztliche Vereinigungen : un médecin qui s’installe dans une zone sous-dotée touche jusqu’à 15 à 25 % de plus par acte, et bénéficie de primes d’installation substantielles. La Belgique applique un système comparable. Le Royaume-Uni paye les généralistes sur un mélange d’actes et de forfaits patientèle qui valorise la prise en charge longue.
La France, elle, a maintenu pendant trente ans un système quasi uniforme. Avec des résultats prévisibles : les médecins s’installent là où le métier est le plus simple à exercer. Logique économique élémentaire.
L’échec des incitations actuelles
Plusieurs dispositifs incitatifs existent en France depuis les années 2000. Contrat d’engagement de service public (CESP) pour les étudiants. Aides à l’installation locales financées par l’ARS, les départements, les communes. Primes d’installation conventionnelles. Convention médicale.
Selon la Cour des comptes et l’IRDES, l’effet propre de ces dispositifs reste limité. La Cour des comptes 2024 estime l’effet propre de chaque dispositif à moins de 0,2 médecin installé supplémentaire — c’est-à-dire qu’il faut financer cinq médecins pour qu’un seul s’installe effectivement grâce au dispositif. Les autres se seraient installés de toute façon. C’est ce que les économistes appellent un effet d’aubaine.
Le diagnostic est clair : les dispositifs incitatifs actuels ne sont pas suffisamment puissants pour modifier les choix d’installation. Pour atteindre un effet propre substantiel, il faut un changement d’échelle dans la modulation.
Ce que ça change concrètement
Le rapport Nexus propose trois dispositifs articulés. D’abord, une modulation conventionnelle accrue : primes substantielles — entre 8 000 et 15 000 euros annuels — pour toute installation effective en Zone d’Intervention Prioritaire (ZIP), conditionnées à un engagement de cinq ans. Ces primes seraient financées par la Convention médicale.
Ensuite, généralisation des forfaits patientèle pour les médecins traitants : une rémunération annuelle par patient suivi, en complément de l’acte. Cette rémunération valoriserait le suivi long, la prévention, la coordination — qui sont structurellement sous-valorisés dans le paiement à l’acte.
Enfin, valorisation des consultations longues et coordonnées : tarifs majorés pour les consultations complexes (pathologies multiples, situations de précarité, suivi post-hospitalier), qui demandent plus de temps mais sont aujourd’hui rémunérées comme une consultation standard.
Coût estimé : 1,1 milliard d’euros annuels à terme. Soit environ 0,5 % du budget de l’Assurance maladie. Effet attendu : redirection partielle des installations vers les zones sous-dotées, amélioration de la qualité du suivi.
Et si on se trompait ?
Plusieurs conditions de réfutation. Si une évaluation rigoureuse démontre que la modulation conventionnelle n’a pas d’effet propre sur l’installation en zone sous-dotée, l’argument tombe. Si la résistance des syndicats médicaux libéraux rend la réforme politiquement impossible, il faut chercher d’autres leviers (salariat médical, contractualisation territoriale).
Mais en l’état, l’argument méthodologique est clair. Un système qui paye la même chose pour des conditions d’exercice radicalement différentes produit mécaniquement une distribution géographique inégalitaire. Et c’est exactement ce qu’on observe depuis trente ans.