SOCIÉTÉ ET DÉMOGRAPHIE · ANALYSE NEXUS
L’Allemagne régule l’installation médicale depuis trente ans. En France, en parler reste un tabou idéologique.
Dans la plupart des Länder allemands, un médecin libéral qui veut s’installer doit obtenir une autorisation conventionnelle préalable. L’instance compétente — la Kassenärztliche Vereinigung — vérifie d’abord si le territoire visé est sur- ou sous-doté en médecins selon les indicateurs nationaux (le Bedarfsplanung). Si la zone est suffisamment dotée, l’installation peut être refusée. Si la zone est sous-dotée, des incitations s’appliquent.
Nexus · 07/09/2026 · THÈSE-2026-053 · 4 min de lecture
Ce dispositif existe depuis les années 1990. Il fonctionne, dans l’ensemble, sans crise majeure. Les médecins allemands n’ont pas massivement quitté le pays. La qualité des soins n’a pas été dégradée. Et la distribution géographique des médecins est sensiblement plus équilibrée qu’en France.
En France, en 2025, parler de régulation à l’installation des médecins libéraux reste, dans la plupart des cercles politiques, un tabou idéologique. Le débat n’a pas lieu. Et l’absence de débat est devenue, en soi, un problème.
Pourquoi le tabou ?
Trois raisons interagissent. D’abord, une tradition libérale forte de la médecine française, qui considère la liberté d’installation comme un principe fondateur du métier depuis la charte de 1927. Cette liberté est défendue avec force par la plupart des syndicats médicaux libéraux et par l’Ordre des médecins.
Ensuite, la crainte d’effets pervers documentés. Si l’on régule trop strictement, les futurs médecins peuvent renoncer à exercer en libéral et opter pour le salariat hospitalier ou le secteur privé non conventionné. Ou pire : émigrer vers la Belgique, la Suisse, le Luxembourg, comme l’ont déjà fait plusieurs centaines de médecins français ces dernières années.
Enfin, la culture politique française du consensus mou sur les sujets sensibles. Plutôt qu’un débat franc et structuré, on préfère le non-débat. Le résultat : on laisse pourrir une situation sans jamais examiner publiquement les options possibles.
Ce que disent les comparaisons internationales
Le rapport Nexus n’avance pas de position tranchée sur l’obligation d’installation. Il défend une chose : un examen rigoureux des modèles internationaux et un débat démocratique structuré.
Allemagne : régulation conventionnelle des installations libérales par les KV régionales depuis les années 1990. Effet documenté : distribution médicale plus équilibrée qu’en France. Effets pervers identifiés : émigration médicale très marginale, pas de basculement massif vers le salariat. Bilan global : positif.
Belgique : contingentement par communauté linguistique, sans régulation territoriale fine de l’installation. Système intermédiaire entre l’Allemagne et la France.
Québec : conventionnement territorial obligatoire pour les jeunes médecins pendant les premières années d’exercice. Effet documenté : amélioration de l’offre dans les régions éloignées. Effets pervers : certains médecins choisissent d’exercer hors convention dans les premières années.
Royaume-Uni : pas d’obligation d’installation libérale, mais quasi-totalité des médecins exercent dans le NHS, qui régule effectivement la répartition territoriale.
L’expérimentation Garot
En 2025, la mission Garot à l’Assemblée nationale a proposé un dispositif d’expérimentation : conventionnement territorial obligatoire pour les jeunes médecins durant les trois premières années d’installation, sur des territoires pilotes volontaires. Ce dispositif n’a pas été retenu dans la loi de financement de la Sécurité sociale 2026, faute de soutien politique suffisant.
C’est précisément cette absence d’expérimentation que pointe le rapport Nexus. Sans expérimentation pilote, sans évaluation rigoureuse, sans débat démocratique structuré, le sujet reste dans le flou indéfini.
Ce que ça change concrètement
Le rapport Nexus propose deux dispositifs articulés. Premièrement, l’organisation d’États Généraux de la Santé à mandat parlementaire, avec un volet explicite sur la régulation de l’installation libérale. Audition des acteurs (syndicats, Ordre, associations d’usagers, chercheurs). Examen des modèles internationaux. Conclusions soumises à débat parlementaire.
Deuxièmement, dispositif d’expérimentation pilote sur deux à trois territoires volontaires (régions ou ARS), pendant cinq ans, avec évaluation rigoureuse. L’évaluation porterait sur les installations effectives, sur les choix d’exercice (libéral, salariat), sur la qualité des soins, sur l’attractivité pour les futurs médecins.
Coût budgétaire : marginal. Coût politique : réel — l’organisation du débat suppose un courage politique de la part du gouvernement.
Et si on se trompait ?
Plusieurs conditions de réfutation. Si un débat démocratique structuré aboutit à des conclusions équilibrées rendant l’expérimentation inutile, la thèse est satisfaite. Si une démonstration empirique des effets pervers de l’obligation d’installation est faite, la thèse est invalidée. Si un consensus alternatif émerge (priorité à l’incitation, mise de côté de la régulation), il faut documenter pourquoi.
Mais en l’état, refuser collectivement le débat sur un sujet majeur, c’est laisser ceux qu’on craint en faire leur seul terrain. Et c’est garantir que la France continuera à se priver d’un levier que des démocraties matures utilisent depuis trente ans.