SOCIÉTÉ ET DÉMOGRAPHIE · ANALYSE NEXUS
Les étudiants en médecine font 80 % de leurs stages en CHU. Et ils s’installent ensuite en métropole. Coïncidence ?
Question simple. Si vous formez intégralement un futur architecte dans une école parisienne, en lui faisant visiter pendant six ans des chantiers parisiens, en lui présentant des projets parisiens, en lui faisant rencontrer des promoteurs parisiens — où va-t-il s’installer ?
Nexus · 04/09/2026 · THÈSE-2026-052 · 4 min de lecture
C’est exactement la question qu’on devrait se poser pour la médecine. Aujourd’hui en France, environ 80 % des stages des étudiants en médecine s’effectuent en CHU — donc dans une trentaine de grandes villes universitaires. Et ces étudiants s’installent ensuite, dans leur immense majorité, dans ces mêmes territoires. Sans surprise.
Le biais structurel de la formation médicale
La formation médicale française est, depuis les années 1960, presque entièrement organisée autour des Centres Hospitaliers Universitaires. C’est en CHU que se font la deuxième et troisième année. C’est en CHU que se font la majorité des stages d’externat. C’est en CHU que se font la quasi-totalité des stages d’internat pour les spécialités.
Les CHU sont d’excellents lieux de formation — médecine très technique, plateaux haut de gamme, équipes spécialisées, recherche active. Mais ils sont aussi situés tous, sans exception, dans des métropoles. Et la médecine qu’on y apprend — médecine spécialisée, hyperspécialisée, gestuelle, technique — est très différente de la médecine généraliste qu’il faudrait exercer dans une vallée des Vosges ou un canton de Lozère.
Conséquence prévisible : les futurs médecins développent leurs compétences, leurs habitudes professionnelles, leurs réseaux sociaux et leurs préférences de vie dans ces métropoles. À la fin de leur formation, à 28 ou 30 ans, ils n’ont presque jamais expérimenté la pratique médicale en milieu rural. Et ils s’installent là où ils ont appris.
La 4e année généraliste
En 2025-2026, une réforme majeure entre en application : la 4e année généraliste effective. Concrètement, tous les internes en médecine générale doivent désormais accomplir une 4e année de formation, dont une part substantielle en stage hors CHU — en cabinet libéral, en maison de santé pluriprofessionnelle, en hôpital de proximité, en zone sous-dotée.
L’objectif est explicite : créer une expérience positive précoce en milieu rural ou semi-rural, susceptible d’infléchir les préférences d’installation des futurs médecins. La théorie est solide : on s’installe où l’on a vécu professionnellement.
Mais la mise en œuvre concrète soulève plusieurs questions. Quels terrains de stage seront disponibles ? Quel accompagnement pédagogique sera assuré dans les zones sous-dotées, par définition pauvres en encadrants ? Quel hébergement sera proposé aux internes affectés à 200 km de leur lieu de résidence habituel ? Sans réponse rigoureuse à ces questions, la 4e année généraliste risque de devenir une corvée bureaucratique sans effet sur les installations.
Le précédent du SASPAS
Le SASPAS — stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée — existe depuis 2003. Plusieurs études ont montré qu’un interne ayant fait un SASPAS positif en zone sous-dotée a deux fois plus de chances de s’installer ensuite en zone sous-dotée. L’effet est documenté.
Pourtant, le SASPAS reste minoritaire dans les parcours de formation. Le frein principal n’est pas la motivation des internes — beaucoup sont volontaires — mais la disponibilité de terrains de stage qualifiés et d’enseignants cliniciens libéraux acceptant la charge supplémentaire de la supervision.
Ce que ça change concrètement
Le rapport Nexus propose trois dispositifs articulés. Premièrement, généralisation effective de la 4e année généraliste avec une moitié au moins du temps en zone sous-dotée. Cela suppose un appui logistique substantiel : hébergement, indemnités, transport.
Deuxièmement, renforcement du SASPAS en parallèle, avec une rémunération attractive des médecins enseignants cliniciens libéraux (estimée à 800 euros par mois par interne supervisé).
Troisièmement, programmes d’immersion plus précoces : stages d’externat en MSP ou hôpital de proximité dès la 3e année, pour familiariser les futurs médecins avec la médecine de proximité avant qu’ils ne choisissent leur spécialité.
Coût estimé : 280 millions d’euros annuels à terme. Soit environ 0,12 % du budget de l’Assurance maladie. Effet attendu : redirection progressive des installations, avec un horizon d’impact mesurable à 10-15 ans.
Et si on se trompait ?
Plusieurs conditions de réfutation. Si l’évaluation de la 4e année généraliste 2025-2026 démontre un effet propre marginal sur les installations effectives, le dispositif doit être révisé. Si les terrains de stage saturent — insuffisance d’enseignants cliniciens libéraux —, le déploiement est bridé. Si une évolution démographique rend la formation en milieu rural moins déterminante, le levier se déplace.
Mais en l’état, refuser d’investir dans la formation hors CHU, c’est garantir mécaniquement que les futurs médecins continueront à s’installer dans les territoires où ils ont été formés. C’est-à-dire, par construction, hors des déserts médicaux.